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Artigos científicos


29/01/2019 - O que há de novo sobre anticoagulação oral nas diretrizes de fibrilação atrial em 2018


 

 

* Por Ronaldo Gismondi
 

A anticoagulação oral (ACO) é um dos aspectos fundamentais no tratamento da fibrilação atrial, cujo objetivo é reduzir o risco de AVC cardioembólico. Esse risco deve ser considerado independentemente da estratégia escolhida para tratamento da arritmia per se, seja reversão do ritmo para sinusal ou apenas controle da frequência cardíaca. Neste artigo vamos abordar as novidades da diretriz mais recente, publicada na Chest pelo American College of Chest Physicians1. Aproveitaremos ainda para compará-la com a diretriz brasileira2, de 2014, e a europeia3, de 2016.
 
Risco Tromboembólico
 
O primeiro passo é a avaliação do risco tromboembólico, especificamente o risco de AVC isquêmico (AVCi). Há dois escores para estimar o risco de AVCi, CHA2DS2VASc e ATRIA. Apesar de trabalhos mostrarem um bom desempenho do ATRIA4, todas as diretrizes recentes recomendam o CHA2DS2VASc, de modo que ele foi incorporado no protocolo gerenciado de FA da RDSL.
 
 

Risco de Sangramento
 
Além de estimar o risco de AVCi, é preciso ponderar o risco de sangramento. Há três escores com essa finalidade: HAS-BLED, ATRIA e HEMORR2HAGES. Nas três diretrizes, o HAS-BLED foi o escore mais recomendado, por simplicidade e maior validação. Pacientes com HAS-BLED ≥ 3 apresentam muito alto risco de sangramento. No protocolo da RDSL, utilizamos a recomendação da diretriz europeia de 2016 de avaliar e atuar preventivamente nos fatores modificáveis para o risco de sangramento (Tabela 2).
 


 
 
Quando a ACO está indicada?
FA > 48h ou de tempo indeterminado
CHA2DS2VASc ≥ 2
CHA2DS2VASc = 1, ponderar o risco x benefício, desde que este único ponto não seja sexo feminino.
Em todo paciente é preciso ponderar o risco de sangramento. Não há “uma receita de bolo” para contraindicar a ACO, mas a diretriz da ACCP é bem enfática ao recomendar que os fatores podem ser controlados! Por exemplo, é possível melhorar o controle da PA, interromper uso do álcool e reduzir medicações com potencial de interação. Por isso, em um paciente com HAS-BLED alto, ao invés de simplesmente contraindicar o ACO, controle os fatores para poder usá-los depois!
 
Outro tema importante é o risco de quedas. Estudos mostraram que esse é o fator mais comum para não prescrição de ACO em idosos1. Mas estatísticas americanas dizem que o risco de queda é muito menor que o de AVCi embólico e por isso não devemos suspender o ACO só por este motivo! A diretriz da ACCP, a mais recente, é direta: “do not withhold NOAC solely because the patient is at risk of falls”.
FA < 48h: 
Segue a mesma indicação, sendo recomendada a ACO nos pacientes com CHA2DS2VASc ≥ 2
Qual NOAC escolher?
Essa é a área de estudos mais recentes e, por isso, de menor consenso. A diretriz brasileira2 (SBC, 2014) e europeia3 (2016) trazem o descritivo de cada NOAC e deixam a escolha a critério do médico. Já a ACCP inovou, e apontou situações clínicas onde alguns anticoagulantes poderiam ter a preferência, como mostrado na tabela 3.
 
 
AVCi recorrente a despeito de INR na faixa alvo (TTR) com varfarina ≥ 65% do tempo Dabigatrana 150 mg 2x/dia
Doença renal crônica estágios 3b e 4 Apixabana*
Dabigatrana*
Edoxabana*
Rivaroxabana*
Alto risco de sangramento gastrointestinal Apixabana
Dabigatrana 110 mg 2x/dia
Dispepsia e/ou sintomas gastrointestinais recorrentes Apixabana
Rivaroxabana
Edoxabana
HAS-BLED ≥ 3 Apixabana
Edoxabana
Dabigatrana 110 mg 2x/dia
*Todos com ajuste de dose conforme função renal!
Importante: na escolha do NOAC devemos conhecer eficácia e segurança de cada um deles e adequar a nossa escolha de acordo com o perfil clínico do nosso paciente, levando em consideração também interações medicamentosas, melhor aderência (uma ou duas vezes ao dia) e custo.
 

E o paciente coronariopata?
A doença coronária é uma comorbidade comum com a FA, pois ambas ocorrem em faixas etárias parecidas e apresentam relação em alguns fatores de risco. Por isso é comum um paciente com angina e/ou IAM prévia ter a necessidade de usar ACO devido à FA. 

Cenário 1: não há stent

São os pacientes com angina estável em tratamento clínico e/ou IAM prévio nos quais não foi realizada angioplastia (ex.: oclusão total crônica de CD). Há diversos estudos com varfarina mostrando que no INR 2,0-3,0 ela é eficaz na prevenção de eventos nestes pacientes e não há necessidade de associação com antiplaquetários. Pelo contrário, a associação torna o risco de sangramento maior que os benefícios na prevenção de eventos.

Para os NOAC, não temos tantas pesquisas. O que as diretrizes fazem é extrapolar, e indicam apenas o NOAC isolado nesse contexto.

Cenário 2: há um stent!

Aqui temos um problema: a presença de um stent requer o uso de antiplaquetários. Quando o implante é recente, há necessidade de dupla antiagregação AAS + inibidor P2Y12 e, quando “antigo”, pelo menos 1 antiplaquetário. O problema é que a tripla associação AAS + inibidor P2Y12 + ACO aumenta muito o risco de sangramento… Como é o começo?

1. O P2Y12 de escolha para associar com ACO é o clopidogrel. 
2. Reduza o máximo possível o risco de sangramento, controlando os fatores do HAS-BLED modificáveis: controle da PA, menos interação medicamentosa, interrupção de alcoolismo, etc.
3. Minimize o tempo de exposição à terapia combinada:
a. Stent convencional: 4 semanas (1 mês)
b. Stent farmacológico: 6 meses (exceto lesões muito complexas ou gerações antigas dos farmacológicos, para os quais são 12 meses)
4. Sempre associar inibidor da bomba de prótons para reduzir risco de sangramento GI
 
O que a diretriz mais recente da ACCP recomenda? Usar o HAS-BLED para estimar o risco de sangramento. Quanto maior, menos tempo de terapia tripla.
1. HAS-BLED 0-2
a. 1-3 meses: triplo
b. 3-12 meses: clopidogrel + NOAC
2. HAS-BLED ≥ 3
a. 1 mês: triplo
b. 2-6 meses: clopidogrel + NOAC
3. HAS-BLED ≥ 3 + sangramento recente: clopidogrel + NOAC por 6 meses

Já um Expert Consensus publicado na Circulation, agora em 20185, aborda esse tema de uma forma um pouco diferente:
 
 
 
 
E faz duas observações:
- A manutenção do antiplaquetário após 12 meses é possível no paciente com alto risco isquêmico e baixo risco de sangramento.
- O P2Y12 de escolha para associar com ACO é o clopidogrel. O ticagrelor pode ser uma opção nos pacientes com alto risco isquêmico/trombótico e baixo risco de sangramento.

Bibliografia:
1. LIP, G. Y. H.; BANERJEE, A.; BORIANI, G.; et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest, 154(5), 1121–1201. 
2. MAGALHÃES, L.P; FIGUEIREDO, M.J.O; CINTRA, F.D. et al. II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arquivos Brasileiros de  Cardiologia 2016; 106(4Supl.2):1-22.
3. KIRCHHOF, P.; BENUSSI, S.; KOTECHA, D.; et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal, 37(38), 2893–2962.
4. ASPBEREG, S.; CHANG, Y.; ATTERMAN, A.; BOTTAI, M.; et al. Comparison of the ATRIA, CHADS2, and CHA2DS2-VASc stroke risk scores in predicting ischaemic stroke in a large Swedish cohort of patients with atrial fibrillation. European Heart Journal, 2016, vol: 37 (42).
5. ANGIOLILLO, D. J.; GOODMAN, S. G; BHATT, D. L. et al. Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Oral Anticoagulation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Circulation, 138(5), 527–536. 
 
Doutorado pela Uerj | Rotina Unidade CardioIntensiva do Niterói D’Or | Editor-Chefe Médico do Portal PebMed | Professor da Universidade Federal Fluminense
 


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